脑血管疾病康复
摘要：脑血管疾病康复
脑血管疾病是指因各种病因使脑血管发生病变引起的脑部疾病的总称。临床上分为急性和慢性两种。急性又可称为脑血管意外、卒中或中风，包括出血性的脑出血及蛛网膜下腔出血，缺血性的脑血栓形成、脑栓塞及短暂性脑缺血
脑血管疾病是指因各种病因使脑血管发生病变引起的脑部疾病的总称。临床上分为急性和慢性两种。急性又可称为脑血管意外、卒中或中风，包括出血性的脑出血及蛛网膜下腔出血，缺血性的脑血栓形成、脑栓塞及短暂性脑缺血发作等。慢性主要有脑动脉硬化症、血管性痴呆等。脑血管疾病是常见病、多发病，病死率与致残率均高，是多数国家的三大致死疾病（心脏病、中风、恶性肿瘤）之一。我国每年新发病例约130-150万，每年死于中风者近100万人，患病人数约500-600万人。幸存者中约3/4不同程度丧失劳动能力，重度致残者占40%以上。为减轻幸存者的致残程度，较大限度地发挥病人的残存功能，提高病人的生活质量，忽视应协助康复医生，指导病人及家属掌握如下康复护理知识。
【心理指导】
1.首先应向家属与病人交待清楚，康复不等同于出院指导，不是病后吃好、穿好、休息好的代名词，为较大限度地发挥病人的残存功能，康复工作应贯穿始终。
2.进行康复训练，特别是行走训练时，病人不可过于自信，在无人陪护或看护的情况下不要自行起立或移动身体，以免发生跌倒等意外。
3.有言语障碍的病人，为提高病人训练积极性，减少干扰，便于病人集中注意力，训练过程中禁止外人参与，护士与家属强化训练时应遵循康复医生的要求，督促为主，当病人语言训练达到康复医生的要求后仍有训练欲望时，可按其要求扩展训练内容。
4.当病人训练中出现情绪烦躁、不肯训练时，可能为下述几种原因，应及时征求病人及家属意见。
（1）少自信和害羞心理。应了解病人的思想动态，说明练习的重要性、必要性和循序渐进性，对病人的每一点进步都应给予肯定和鼓励。
（2）家庭或社会的压力。可找家庭与有关人员谈话，争取他们的支持，言明康复训练的积极意义及对病人生存质量的影响，努力取得家人的信任与合作。
5.康复训练时应定期进行评估，以了解病人康复进展情况，及时修改训练计划，告诉病人不要因某些重复检查而烦躁，应尽力配合。根据病人情况，可每周或每月甚至半年安排一次评估。
【床上训练指导】急性脑血管疾病的病人，大多意识障碍瘫痪卧床，在抢救病人生命的同时，也应重视肢体功能的康复。为了减少长期卧床带来的关节挛缩、肌肉萎缩等神经功能障碍，早期应指导病人与家属做好以下工作。
1.良肢位的摆放：
（1）平卧位时：肩关节屈45度，外展60度，无内外旋；肘关节伸展位。腕关节背伸位，手心向上；手指及各关节稍屈曲，可以握软毛巾等，注意保持拇指的对指中间位；髋关节伸直，防止内旋外旋；膝关节屈曲20-30度，（约一直立位拳头高），垫以软毛巾或软枕；踝关节于中间位，摆放时顺手托起足跟，防足后跟韧带萎缩而引起足下垂，不掖被或在床尾双足部堆放物品压下双足，足底垫软枕。
（2）健侧卧位时：健手屈曲外展，健肢屈曲，背部垫软枕，患手置于胸前并垫软枕，手心向下，肘关节、腕关节伸直位；患肢置于软枕上，伸直位或膝关节稍屈位（20-30度）。
（3）患侧卧位是：背部垫软枕，60-80度倾斜为佳，不可过度侧卧，以免引起窒息；患手可置屈曲90度位放于枕边，健手可置于胸前或身上；健肢屈曲，患肢伸直呈迈步或屈曲状，两下肢间建议垫软枕，以免压迫患肢，影响血液循环。
2.被动运动：病人病情平稳后，除了注意良肢位的摆放，无论是神志清楚还是昏迷病人，都应早期开展被动运动。
（1）肩关节屈、伸、外展、旋内、旋外等，以病人能耐受为度，昏迷病人较大可达功能位，不能用力过大，幅度由小到大，共2-3分钟为宜，防肩关节脱位。
（2）肘关节屈伸、内旋、外旋等，用力适宜，频率不可过快，共2-3分钟。
（3）腕关节背屈、背伸、环绕等。各方位活动2-3次，不可过分用力，以免骨折。
（4）手指各关节的屈伸活动、拇指外展、环绕及与其余4指的对指，每次活动时间为5分钟左右。
（5）髋关节外展位、内收位、内外旋位，以病人能耐受为度，昏迷病人外展15-30度，内收、内旋、外旋均为5度左右，不可用力过猛，速度适中，共活动2-3分钟，各方位活动2-3次为宜。
（6）膝关节屈、伸位，旋内、旋外等，共活动2-3分钟。
（7）踝关节跖屈、跖伸、环绕位等，共活动3分钟，不可用力过大，防止扭伤。
（8）趾关节各趾的屈、伸及环绕活动，共4-5分钟。
被动运动每日可进行2-3次，并按摩足心（涌泉穴）、手心（劳宫穴）、合谷穴、曲池穴等，帮助病人按摩全身肌肉，防止肌肉萎缩及关节挛缩。
3.主动运动：当病人神志清楚，生命体征平稳后，即可开展床上的主动训练，以利肢体功能的恢复。
（1）Bobarth握手：嘱病人将患手五指分开，健手拇指压在患手拇指下面，余4指相对应交叉，并尽量向前伸直肘关节，以健手带动患手上举，在30度、60度、90度、120度时，可视病人情况要求病人保持5-15分钟左右，要求病人手不慌动，不要憋气或过分用力。
（2）桥式运动：嘱病人平卧，双手平放于身体两侧，双足抵于床边，助手压住病人双膝关节，尽量使臀部抬离床面，并保持不摇晃，两膝关节尽量并拢。做此动作时，抬高高度以病人承受力为限，嘱病人不要过分用力、憋气等，保持平静呼吸，时间可从5秒开始，渐至1-2分钟，每日可做2-3次，每次做5下，这对腰背肌、臀肌、股四头肌均有锻炼意义，有助于防止甩髋、拖足等不良步态的发生。
（3）床上移行：教会病人以健手为着力点，健肢为支点在床上进行上下移行。健手握紧床头栏杆，健肢助患肢直立于床面，如桥式运动状，臀部抬离床面时顺势往上或往下做移动，即可自行完成床上的移动。若病人健手力量达到5级，可教病人以手抓住床边护栏，健足插入患肢膝关节下向健侧或患侧翻身。
【床边活动指导】
1.起床：①由健侧起，嘱病人以Bobarth握手将上身尽量移近床边，双手伸向床边，带动躯体侧身；健肢足插入患侧膝关节下，带动患肢移出床平面并紧靠床边放下，以健手肘关节撑住床面，护士可从正面扶住患肩以帮助病人起床。由患侧起，准备情况与由健侧起基本相同，起床时以健手手掌撑在胸前的床平面上，以助起床。这两种起床法省力、安全，当病人习惯后，不论在何床面，都能自行起床。
2.患侧平衡训练：帮助病人患手肩关节取外展45度位；肘关节伸直、外旋；腕关节被动背曲90度；五指分开支撑在床面。如病人患手伸展不充分时，护士或家属可以臀部压住患手，用靠近病人侧的手肘关节抵住病人的肘关节，两肩相抵，助病人伸直肘关节，病人双下肢并拢，足底着地或放置在踏脚凳上，要求病人躯干部尽量往患侧倾斜，停留一段时间后再坐直，反复练习。当病人重心移动困难时，可借病人用健手触摸置于患侧前方的物品或手来帮助训练。
3.站立：嘱病人双足放平置于地面，两腿分开与肩同宽,双手以Bobarth握手尽量向前伸直，低头，弯腰，收腹，重心渐移向双下肢，协助人员双手拉病人肩关节助病人起立。如病人患肢力量较弱不能踩实地面时，协助人员可以双膝抵住病人患肢膝关节，双足夹住患足，病人将双手置于协助人员的腰部，以助轻松起立，但病人不可用力拉扯其衣服等，以防跌倒。
4.站相训练：教病人收腹，挺胸，抬头，放松肩、颈部肌肉，不要耸肩或抬肩，腰部伸直，伸髋，双下肢尽量伸直。可用穿衣镜来协助患者自行纠正站相中的不良姿势。
【下床活动指导】
1.行走训练指导：行走前，下肢肌力先应达四级，应该在康复医生指导下进行，以免产生误用综合征，遗留一些难以纠正的步态。
（1）步幅均匀，频率适中。
（2）伸髋曲膝，先抬一足后跟，重心转移，另一脚足跟亦先着地，重心又转移至后足，开始下一个步态周期。
（3）上下楼梯训练：上楼梯易于下楼梯，训练时应在康复医生指导下进行，应从10cm高度开始逐渐训练，以带护栏的防滑木梯为宜，不要擅自进行训练，以免跌伤或造成异常步态。
（4）重心转移训练：教病人立于床尾栏杆处，双手与肩同宽抓住栏杆，两眼平视，双下肢与肩同宽站立，有条件者患足底垫一30度倾斜角的楔形板，以利患肢膝关节伸直，嘱患者收腹挺胸直腰状往下半蹲，体会重心由髋部渐至双下肢的感觉。每日训练2-3次，每次15分钟，可达到纠正病人曲膝曲髋、拖足、甩臂等不良姿势。
2.日常生活动作的训练（ADL）：
（1）击球：可教病人双手交替排球或击气球，以训练病人的协同运动，促进病人无意识的自行活动。
（2）编织毛线：这属于精细动作训练，既有利于训练病人的眼手配合，又有利于感觉、感官等知觉的培养，有助于大脑神经功能的恢复。
（3）如果病人有兴趣，还可开展一些其它方面的训练，如捡豆子、拨算珠、手工艺制作、书法、跳舞等，还可开展一些户外活动，以促进病人生活自理能力，早日回归家庭与社会。
【语言训练】
1.口腔操：教病人噘嘴、鼓腮、眦牙、弹舌等。每个动作做5-10次。
2.舌运动：张大嘴，做舌的外伸后缩运动，将舌尖尽量伸出口外，舔上、下嘴唇、左右口角；病做舌绕口唇的环绕运动、舌舔上腭的运动。每项运动重复5次，每天2-3次。
3.教病人学习发[pa、ta、ka]，先单个连贯重复，当病人能准确发音后，三个音连在一起重复（即pa、ta、ka），每日重复训练多次，直到病人训练好为止。
4.呼吸训练：当病人存在呼吸不均匀现象时，应先训练病人呼吸；双手摸病人两胸肋部，嘱病人吸气，吸气末嘱病人稍停，双手向下轻压嘱病人均匀呼吸，如此反复。亦可教病人先用口吸气，再用鼻吸气，以利调整呼吸气流，改善语言功能。
5.利用图片、字卡、实物等强化病人记忆，早期还可利用抄写、自发书写、默写等方法加强病人的语言记忆功能，要求病人多读，大声地读，以刺激记忆。
语言训练是一个复杂的过程，需要各方面人员，特别是医护患与家属的共同努力，按康复医生的要求，循序渐进，不能急于求成。
【吞咽障碍指导】当病人遗留有球麻痹、假性球麻痹症状时，常可出现不停地咳嗓子、饮水反呛或者呛食现象。为此应给病人以下指导。
1.饮食以清淡、少渣、软食为主，面包、馒头可裹汁食用。饮水反呛明显时，应尽量减少饮水，以汤、汁代替。
2.进食时抬高床头30-45度。
3.进食前可先用冰水含漱或冰棉棒刺激咽喉部（因为这些现象多因悬雍垂的重大下降所致，冷刺激咽喉步，悬雍垂肿胀可好转，异物感消失），以利食物和水的通过。通常在刺激四五天至十天左右，这些症状可明显好转甚至消失。
【出院指导】
1.出院前家访调查，以指导必要的家庭环境改造如去除门槛，以利轮椅通行，改建座厕等。
2.出院前试验外宿。如条件允许，可先接病人回家过渡（小于1周）以了解家庭生活中的具体困难和问题，以便及时改进，实现家庭康复的顺利过渡。
3.康复训练应该有专人陪护，不要随意更改训练计划。定期回医院复查，在康复医生指导下开展工作。
4.康复训练应持之以恒。神经功能的恢复1年内视为较快，但长期坚持锻炼，数年后仍有恢复进展的可能
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