2016年 10月28日 星期五

医保报销

文章来源:杭州萧山爱心老年病医院  直接咨询

摘要:医保报销     哪些情况不纳入基本医疗保险基金支付范围 《中华人民共和国社会保险法》规定以下情况不纳入基本医疗保险基金支付范围: 1、应当从工伤保险基金中支付的; 2、应当由第三人负担的;(医疗费用依法应当由第三人负担,第

       哪些情况不纳入基本医疗保险基金支付范围

  《中华人民共和国社会保险法》规定以下情况不纳入基本医疗保险基金支付范围:

  1、应当从工伤保险基金中支付的;

  2、应当由第三人负担的;(医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。)

  3、应当由公共卫生负担的;

  4、在境外就医的。

  就医期间哪些费用应由个人承担

  就医期间个人应承担的费用包括:自费、自理、自负三部分。

  1、自费:是指不属于基本医疗保险开支范围的费用。如生活用品费;陪客费;自费的诊疗、检查、药品费(即丙类项目)。

  2、自理:是指基本医疗保险医疗服务项目目录内的乙类项目,以及基本医疗保险药品目录内的乙类药品等,需先由个人支付一定比例或额度的费用。

  3、自负:是指符合基本医疗保险开支范围,按规定应由个人承担的规定病种门诊、住院医疗费、普通门(急)诊医疗费、较高支付限额以上部分的医疗费。

  参保人员规范就医注意事项

  各类参保人员在医保定点医疗机构就医时,必须出示本人的证历本、医保卡,做到人、证、卡合一。《中华人民共和国社会保险法》规定:以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;违反本法规定,构成犯罪的,依法追究刑事责任。参保人员不得有下列违规行为:

  (一)将本人的基本医疗保障证(卡)出借他人使用,或者将本人的基本医疗保障待遇转让给他人享受,进行基本医疗保障费用结算;

  (二)伪造或者冒用他人的基本医疗保障证(卡)就诊,骗取基本医疗保障待遇;

  (三)通过伪造、变造、涂改医疗文书、医疗费票据等手段,骗取基本医疗保障待遇;

  (四)超量或者重复配购药品、医疗器械或者医用材料,骗取基本医疗保障基金支出;

  (五)变卖由基本医疗保障费用结算的药品、医疗器械、医用材料或者诊疗项目,骗取基本医疗保障基金支出;

  (六)其他违反基本医疗保障制度规定骗取基本医疗保障基金支出的行为。

  各类参保人员就医须知

  一、门诊就诊

  1、联网结算的参保人员,请主动出示医保证历本、医保卡挂号、就医,做到人、证、卡合一。

  2、非联网结算的参保人员(如新型农村合作医疗),按自费就诊。相关费用凭收据、就诊病历回参保地医保部门处理。

  3、盖有当地医疗保险管理部门印章的《 转院介绍信 》到医保审核窗口盖章。

  二、住院

  1、参保人员凭住院许可证至院前准备中心预约床位。

  2、住院处办理入院手续时,按病情交纳预缴款,根据出示的医保证历本、医保卡性质办理医保类别。

  3、外伤患者及部分特殊疾病,先按一般公费管理(自费)性质办理入院手续,医保审核后根据审核结果办理转医保手续。

  4、住院期间使用特殊检查、治疗项目及特殊药品,主管医生填写相关备案表,到本院医保审核窗口备案。

  5、出院结算时主动出示医保证历本、医保卡,按医保类别结算医疗费用。非联网结算患者自费结算,费用回参保地医保部门处理。

  6、需回当地医保部门报销医疗费的参保人员需带以下资料:

  (1)出院记录和医疗诊断证明书(门诊办公室盖章)

  (2)出院收据和费用明细清单(住院处盖章)

  (3)特种检查、治疗审批表(医保审核窗口盖章)

  (4)《 转院介绍信 》(医保审核窗口盖章)

  (5)其他病历资料按当地医保部门相关规定准备(病案室复印、盖章)

 

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